心理相談予約申込みフォーム

心理相談を希望する方で、直接、学生相談室に来られない事情がある方は、以下のメールフォームに必要事項を入力して送信ください。学生相談センター相談員が受信確認後、心理カウンセラーと初回面談日時を調整のうえ、ここに入力された連絡先E-Mail宛に予約受付について連絡します。ただし、心理相談は、面談形式(カウンセリング)で行いますので、予約確定日時に学生相談センターへ来られることが予約受付の条件です。
注意:メールでの相談は行いません。急ぐ時は、学生相談センターに電話してください。

[個人情報保護について]の基本方針についてはこちらをご覧ください。

色の項目は必須項目です。入力がない場合は受け付けできません。

 氏名カナセイ メイ  (全角カナ)
 学部/研究科
 学科/専攻
 学籍番号
 連絡先E-mail (半角英数字)
確認のため再度入力ください。
(半角英数字)
 心理相談確認
面接希望日時を入力してください。
 第一希望分から
 第二希望分から
 第三希望分から
    

在学生・教職員